Programa de controle de sinistralidade
Sinistralidade não se reduz com uma reunião com a operadora. Se reduz com um processo de 90 dias que tem dono, dado e indicador mensal.
Resposta curta
Um programa de controle de sinistralidade tem quatro etapas: levantar o dado (relatório analítico, fatura, folha), diagnosticar a concentração (por tipo de evento, prestador, beneficiário anônimo e maior caso), agir por alavanca e medir todo mês, com RH, financeiro e medicina do trabalho na mesma mesa. Acima de 80% de sinistralidade a empresa está em espiral de reajuste: cada renovação vem acima do mercado e o programa deixa de ser opção.
O que é um programa de controle de sinistralidade?
Sinistralidade é a conta mais simples do plano de saúde: custo assistencial dividido pela receita que a operadora recebeu no mesmo período. Acima de 80%, a operadora repassa o excesso no reajuste seguinte, e o reajuste seguinte eleva a receita sem reduzir o uso — a empresa entra no que chamamos de espiral de reajuste. A média do setor em 2025 foi de 81,7% (ANS, dados econômico-financeiros de 2025), o que explica por que o reajuste médio dos planos coletivos foi de 10,76% em 2025 e de 9,9% em janeiro e fevereiro de 2026 (ANS, painel de reajustes coletivos, maio de 2026).
Um programa de controle de sinistralidade é o processo que a empresa põe de pé para sair dessa conta: uma rotina com quatro etapas, um responsável por etapa e indicadores que fecham todo mês. A empresa que controla sinistralidade sabe, antes de a carta da operadora chegar, qual é o seu número, onde ele se concentra e o que está sendo feito a respeito.
As quatro etapas se organizam assim: dado (dias 1 a 30), diagnóstico (30 a 60), ações por alavanca e governança (60 a 90); depois, ciclo mensal. Para empresas de até 100 funcionários, veja como reduzir a sinistralidade do plano empresarial, que trata do básico com menos camadas.
Que dado a empresa precisa levantar nos primeiros 30 dias?
Sem o dado, o plano é opinião. Nos primeiros 30 dias o trabalho é administrativo: juntar sete documentos que a empresa já tem ou tem o direito de pedir.
| Documento | O que mostra | Quem tem |
|---|---|---|
| Relatório analítico de utilização | Custo por tipo de evento, prestador e beneficiário anônimo, por competência | Operadora; peça por escrito |
| Fatura dos últimos 12 meses | Vidas cobradas, valor por faixa etária, coparticipação, ajustes | Financeiro |
| Folha e cadastro | Quem está ativo, desligado, afastado; setor e unidade | RH e DP |
| Contrato e quadro-resumo | Regra de reajuste, gatilho de índice técnico, carência, dependentes | Jurídico ou RH |
| Memória de cálculo do último reajuste | Sinistralidade considerada, índice técnico e financeiro | Operadora (RN ANS 509/2022) |
| eSocial S-2230 | Afastamentos e dias, por setor | DP ou provedor de folha |
| Convenção coletiva vigente | Obrigação, piso, teto de contribuição do titular | RH ou sindicato patronal |
Lista de insumos do programa, EvySaude, 28 de outubro de 2026. A memória de cálculo é devida pela RN ANS 509/2022; o relatório analítico, pelo contrato.
Um cuidado nessa etapa: o relatório analítico vem com beneficiário identificado por código, não por nome, e é assim que deve ficar. Quem cruza com a folha é a camada técnica, e o que sobe para a diretoria é agregado por setor.
Como pedir o relatório, o que ele precisa conter e por que o mercado o chama de "RN 507" está em relatório analítico de utilização.
Como se faz o diagnóstico, dos dias 30 a 60?
O diagnóstico responde a uma pergunta só: onde o custo se concentra? A resposta vem de quatro ângulos, sempre na mesma ordem.
- Por tipo de evento. Consulta, exame, pronto-socorro, internação, terapias, OPME. Os limiares que usamos para acender o alerta: terapias acima de 15% do custo, pronto-socorro acima de 12%, OPME acima de 5%. Cada um aponta para uma alavanca diferente.
- Por prestador. Dois hospitais com mais da metade da internação é informação de negociação, não de uso.
- Por beneficiário anônimo. Quantos códigos respondem por 50% e por 70% do custo. Usamos os 10, 20 e 30 maiores usuários, nunca "os 5%": com 600 vidas, 5% são 30 pessoas; com 1.200, são 60, e o indicador muda de sentido.
- Pelo maior caso. Um caso de alto custo pode explicar sozinho a sinistralidade do ano. Ele pede gestão de caso e, no reajuste, pede para ser tratado como evento, não como tendência.
Com os quatro ângulos lidos, dois cruzamentos fecham o diagnóstico. Composição × coparticipação: coparticipação modera consulta, exame e pronto-socorro; não modera internação. Custo por cabeça por setor: mesmo plano, custo diferente entre setores — o plano é constante, o processo de trabalho é a variável. É aqui que o diagnóstico de plano encontra o de pessoas.
Quais ações entram, por alavanca, dos dias 60 a 90?
Nenhuma ação entra sem o diagnóstico que a justifica.
| Alavanca | Quando entra | Natureza do ganho | Prazo em que aparece |
|---|---|---|---|
| Conciliação de vidas (folha × fatura) | Sempre; é a primeira | Caixa, medido | 0 a 90 dias |
| Auditoria do reajuste com memória de cálculo | A cada aniversário do contrato | Caixa, contenção no ciclo | No ciclo |
| Desenho: coparticipação e contribuição do titular até o teto da CCT | Custo em consulta, exame e pronto-socorro | Caixa, com passivo a provisionar | 3 a 12 meses |
| Gestão de caso e crônicos identificados × acompanhados | Concentração em poucos beneficiários | Caixa e desfecho | 3 a 12 meses |
| Porta de entrada: pronto-socorro para atenção primária | Pronto-socorro acima de 12% | Moderação de uso | 3 a 12 meses |
| Convergência ocupacional: CID de afastamento × posto de trabalho | Setor fora da curva | Caixa e risco evitado | 12 a 24 meses |
| Preexistentes declaradas no prazo | Na contratação ou migração | Risco evitado | Na contratação |
Mapa de alavancas da EvySaude, revisado em 28 de outubro de 2026. Natureza e prazo são classificação de gestão, não previsão de valor.
Cada linha tem um potencial, apresentado em faixa, sob premissa declarada, com o baseline medido e o indicador que vai medir depois — são as alavancas que impactam positivamente o resultado. Como a diretoria recebe essa conta está em resultado de agir; o que já está acontecendo enquanto a decisão não sai está em custo de não agir.
Quais indicadores a diretoria acompanha todo mês, e quem senta na mesa?
Três áreas, uma reunião mensal de 40 minutos, um painel só.
- RH responde pela conciliação de vidas, pela movimentação no prazo e pela leitura por setor.
- Financeiro responde pela fatura, pela receita reconhecida, pela provisão e pela conta do custo total de saúde como percentual da folha.
- Medicina do trabalho responde pelo que só ela pode ver: gestão de caso, retorno ao trabalho, nexo entre afastamento e posto. Para o RH e para a diretoria, o que ela traz é agregado.
Os indicadores do painel mensal: sinistralidade observada em janela móvel de 12 meses, por razão dos totais; concentração nos 10, 20 e 30 maiores usuários; composição por tipo de evento contra os limiares; vidas na fatura × vidas na folha; custo por cabeça por setor; afastamentos e dias por setor; e, a cada aniversário, reajuste aplicado × referência pública. Nenhum deles traz nome, CID ou prontuário.
O programa funciona quando o indicador de um mês muda a ação do mês seguinte. Painel que só registra é relatório; programa é o que faz o número virar decisão.
O que não funciona?
Três reflexos aparecem em toda empresa que recebe um reajuste alto, e a evidência diz que os três erram o alvo.
Cortar ou rebaixar o benefício. Sinistralidade é custo dividido por receita. Trocar por um plano mais barato reduz o denominador; o uso continua, e o reajuste seguinte vem maior. Além disso, o custo de produtividade ligado à saúde (afastamento, presenteísmo) é cerca de 2,3 vezes o custo médico, numa amostra de 10 empregadores e 51.648 respondentes (Loeppke et al., JOEM, 2009). Cortar o plano ataca a parte menor da conta.
Comprar um aplicativo de bem-estar. Os dois maiores ensaios randomizados sobre programas de bem-estar não encontraram efeito em gasto médico, utilização nem absenteísmo: 160 unidades e cerca de 33 mil empregados em 18 meses e depois em 3 anos (Song e Baicker, JAMA, 2019) e cerca de 5 mil pessoas em sorteio individual (Jones, Molitor e Reif, QJE, 2019). O que move custo é organização do trabalho e acompanhamento, não benefício avulso — o detalhe está em o que funciona em bem-estar.
Esperar a carta do reajuste. Quando a carta chega, a sinistralidade que a justifica já tem 12 meses. Na indústria brasileira, 41% das empresas não adotam estratégia alguma para reduzir sinistralidade (CNI). O programa existe para a empresa chegar à renovação com a memória de cálculo conferida e um plano em andamento.
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Guia em PDF para diretoria, CFO e RH: como calcular a sinistralidade, os cinco pontos que pesam, o relatório a pedir, a conciliação de vidas e o programa de 90 dias.
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Quanto tempo leva para a sinistralidade cair?
Depende de onde ela se concentra. Conciliação de vidas e auditoria do reajuste aparecem no ciclo corrente. Mudança de desenho e gestão de caso aparecem entre 3 e 12 meses. Ação sobre organização do trabalho aparece na sinistralidade de 12 a 24 meses depois, porque sinistralidade é consequente: o que muda primeiro são os antecedentes, como afastamento curto e uso de pronto-socorro. Não publicamos percentual de redução: o programa entrega faixa, premissa e indicador.
Preciso trocar de operadora para controlar sinistralidade?
Não necessariamente, e muitas vezes é o contrário: trocar leva a carência, perde histórico e não muda o uso. A troca entra como alternativa quando o diagnóstico mostra preço de rede ou desenho de produto fora do mercado, e aí se faz com o dado na mão, não com a carta do reajuste na mão.
A operadora é obrigada a entregar o relatório analítico?
O que a norma obriga é o extrato pormenorizado do reajuste com memória de cálculo (RN ANS 509/2022, artigos 14 a 16). O relatório analítico de utilização costuma estar previsto no contrato e é prática de mercado em contratos com 30 vidas ou mais. Peça por escrito, por competência, com beneficiário por código.
O RH vai ver quem usa o plano?
Não. O relatório vem com beneficiário anônimo e quem cruza com a folha é a camada técnica. O que chega ao RH e à diretoria é agregado por setor, com mínimo de cinco pessoas por recorte. É regra de desenho do programa, não política de boa intenção.