Onde está o retorno: gestão de doença e alto custo

Os ensaios randomizados não acharam retorno em programa genérico. Um estudo de sete anos em um grande empregador mostrou onde a economia apareceu: em quem já estava doente.

Atualizado em 31 de outubro de 2026 Revisão técnica: Pedro Sales Fontes citadas na página

Resposta curta

O retorno encontrado em estudo independente está na gestão de doença, não no estilo de vida. Em sete anos de programa em um grande empregador americano, a gestão de doença devolveu US$ 3,78 por dólar e o componente de estilo de vida, US$ 0,50. A gestão de doença respondeu por 87% da economia, com apenas 13% dos empregados participando. Entre os participantes, o custo caiu cerca de US$ 30 por membro por mês (Caloyeras, Liu, Exum, Broderick e Mattke, RAND Corporation, Health Affairs, 2014). É estudo observacional de uma empresa, e os autores dizem que a economia não deve ser tomada como garantida. Mas aponta a direção: a economia veio de quem já estava doente. Os ensaios randomizados que não acharam efeito em programa genérico continuam valendo (JAMA, 2019; Health Affairs, 2021; QJE, 2019).

O que o estudo da PepsiCo mediu?

Mediu sete anos de um programa com dois componentes, separados. O de gestão de doença era dirigido a pessoas com doença já manifesta. O de estilo de vida trabalhava hábitos e riscos de saúde. Os pesquisadores compararam participantes com não participantes pareados, com dados de 2003 a 2011 (Caloyeras, Liu, Exum, Broderick e Mattke, RAND Corporation, Health Affairs, 2014).

O resultado separou os dois (RAND, Health Affairs, 2014). A gestão de doença devolveu US$ 3,78 por dólar gasto. O estilo de vida, US$ 0,50 por dólar. No conjunto, US$ 1,50. A economia média entre participantes foi de cerca de US$ 30 por membro por mês. Internações caíram 29% entre quem participou da gestão de doença.

O número que mais importa ao CFO é outro. A gestão de doença respondeu por 87% da economia, com apenas 13% dos empregados participando (RAND, 2014). O retorno veio de poucos, e de quem já estava doente.

Quais são as ressalvas desse estudo?

Três, e elas precisam acompanhar qualquer citação. É um empregador, americano, de grande porte. O que vale lá pode não valer em empresa de 300 pessoas no Brasil. É observacional: comparou quem participou com quem não participou, com pareamento. O viés de seleção que o estudo de Illinois mostrou pode estar presente (Jones, Molitor e Reif, Quarterly Journal of Economics, 2019). E os próprios autores escrevem que empregadores não devem tomar a economia como garantida.

Por isso esta página não diz "a sua empresa vai economizar 3,78 por real". Diz que um estudo independente, de sete anos, achou economia em gestão de doença e não achou em estilo de vida. Isso é coerente com os ensaios randomizados, que testaram programas de estilo de vida e não acharam efeito em custo (Song e Baicker, JAMA, 2019; Health Affairs, 2021). A evidência completa está em o que os estudos mostram sobre programas de saúde.

O custo da sua empresa se concentra em poucos?

É uma hipótese comum na gestão de planos, que a empresa confere no próprio dado: doença grave e crônica é rara e cara, e muita gente usa pouco o plano. O estudo da PepsiCo mostrou a concentração pelo lado da economia. A gestão de doença respondeu por 87% da economia, com 13% dos empregados participando (RAND, 2014).

No relatório de utilização da operadora (a lista do que o plano pagou, por tipo de atendimento, sem nome), a concentração pode ser conferida em três ângulos. Por tipo: quanto pesam internação e terapias contínuas frente à consulta. Por prestador: quais hospitais concentram as internações. Por beneficiário, identificado por código: quantos códigos somam metade do custo. Como ler esse relatório está em relatório analítico de utilização.

Uma explicação possível para os resultados é essa concentração. O programa genérico alcança a maioria, que custa pouco, e a gestão dirigida vai onde o dinheiro está. Os estudos citados não testaram essa explicação; ela é hipótese a conferir no dado da empresa.

Como isso se traduz para a empresa brasileira?

Achado do estudo	Tradução para a gestão	Quem faz
Gestão de doença retorna; estilo de vida não	Orçamento de gestão de custo vai para acompanhamento de casos crônicos e de alto custo; hábitos ficam no orçamento de cultura	CFO e RH
Gestão de doença: 87% da economia, com 13% dos empregados participando	Diagnóstico de concentração no relatório de utilização: quantos códigos somam metade do custo	Gestão do plano, com leitura agregada
Internações caíram 29% entre quem foi acompanhado	Gestão de caso: acompanhamento de quem internou ou tem doença crônica, para evitar reinternação	Medicina do trabalho e operadora, com dado individual restrito
O estudo acompanhou sete anos	Não cobrar resultado no primeiro reajuste; o prazo da empresa se define pelo baseline medido	CFO

Achados de Caloyeras et al., RAND Corporation, Health Affairs, 2014 (um empregador, observacional). Tradução da EvySaude, 31 de outubro de 2026.

Gestão de caso é o acompanhamento individual de quem tem doença grave ou crônica, feito por profissional de saúde. Ela é o único ponto em que o dado individual é usado. E ele nunca sobe para o RH ou para a diretoria. O que sobe é agregado: quantas pessoas acompanhadas, quantas internações evitadas, custo do grupo em janela de 12 meses.

Como fica a confidencialidade nessa gestão?

Fica em duas camadas, e a parede entre elas é de desenho, não de boa vontade. A camada de gestão, onde estão CFO e RH, vê contagem e custo por grupo. Quantos casos de alto custo, quanto somam, como mudaram em 12 meses. Nunca quem são. A camada técnica, onde estão medicina do trabalho e a equipe de gestão de caso, vê a pessoa. Com registro de quem acessou, quando e por quê (Lei nº 13.709/2018, arts. 11 e 46).

Isso não é só regra legal. É condição para o programa funcionar. Pessoa que teme ser identificada pela empresa tende a não aderir ao acompanhamento, e sem adesão não há gestão de caso. A matriz de quem vê o quê está em people analytics de saúde por setor. Para a base legal do tratamento, consulte o jurídico.

O que o CFO pode esperar, em que prazo?

Uma faixa, sob premissa declarada. Nunca um número único. A faixa sai de três insumos da própria empresa. São a concentração medida no relatório de utilização, o custo dos casos acompanháveis e a parcela do programa que a empresa decide cobrir. Cada premissa escrita ao lado do número.

O prazo também vem do estudo. A economia da PepsiCo foi medida ao longo de sete anos, não no primeiro. Como premissa de trabalho da EvySaude, e não como achado de estudo, leia o efeito em sinistralidade na janela de 12 meses seguinte. Sinistralidade é, de cada R$ 100 de mensalidade, quanto a operadora gastou. O efeito só chega ao reajuste na renovação depois dela. O CFO que espera resultado no primeiro reajuste cancela a medida antes de ela render.

O que a gestão entrega são alavancas que impactam positivamente o resultado, com baseline, premissa e indicador. Realizado contra potencial, a cada ciclo. O número que não pode ser medido depois não entra na proposta.

O desenho completo está em programa de controle de sinistralidade. O caso brasileiro que a empresa relata, com a ressalva devida, está em casos de empresas.

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Perguntas frequentes

Posso usar o 3,78 do estudo da PepsiCo na minha projeção?

Não. É achado de um empregador americano, observacional, e os autores dizem que a economia não deve ser tomada como garantida (Caloyeras et al., RAND, 2014). Use o achado para direcionar o orçamento à gestão de doença. A projeção da sua empresa sai da sua concentração de custo, em faixa, sob premissa escrita.

Gestão de doença exige que a empresa saiba quem está doente?

A empresa, não; a camada técnica, sim. Quem acompanha casos é a medicina do trabalho ou a equipe da operadora, com registro de acesso. O RH e a diretoria recebem contagem e custo por grupo. Sem essa parede, a pessoa não adere e o programa não funciona.

Em quanto tempo a gestão de casos de alto custo aparece na fatura?

Como premissa de trabalho (não é achado de estudo), o efeito em sinistralidade é lido na janela de 12 meses seguinte e chega ao reajuste só na renovação depois dela. O estudo de referência acompanhou sete anos. Por isso o orçamento não deve cobrar resultado no primeiro reajuste.

Programa de hábitos deve ser cancelado?

Não necessariamente: ele pode ter valor de clima e cultura, que se mede por adesão e pesquisa. O que os estudos mostram é que ele não tem prova de retorno em custo (JAMA, 2019; Health Affairs, 2021). Então sai do orçamento de gestão de custo e entra no de cultura, sem promessa de economia.

Conteúdo revisado por Pedro Sales — consultor de saúde corporativa, EvySaude e ASF Corretora. Atualizado em 31 de outubro de 2026. Conteúdo informativo sobre gestão e finanças. Não é parecer jurídico, contábil ou atuarial e não substitui a análise do caso concreto. Em tema trabalhista ou tributário, consulte o jurídico.