Sinistralidade e reajuste no orçamento

O que é sinistralidade e por que ela decide o reajuste?

Sinistralidade é a razão entre o que a operadora gastou com os atendimentos do seu grupo e o que a empresa pagou de mensalidade, no mesmo período. Exemplo ilustrativo: se a empresa pagou R$ 1 milhão em 12 meses e os atendimentos custaram R$ 850 mil, a sinistralidade foi de 85%. A operadora usa esse número para decidir quanto pedir de reajuste.

A conta tem uma armadilha de período. O último mês do relatório costuma estar incompleto, porque a operadora ainda recebe contas. Por isso a leitura é sempre em janela de 12 meses, somando custo e mensalidade do período inteiro. A EvySaude trata sinistralidade acima de 80% como entrada na espiral de reajuste (critério editorial da EvySaude, 2026, e não norma). Na espiral, o aumento encarece o plano, pessoas saem, o custo por pessoa sobe e o próximo reajuste vem maior.

O reajuste do plano coletivo não é definido pela ANS como o do individual. É negociado entre empresa e operadora, com base na sinistralidade e na variação de custo médico. A empresa que chega com a própria conta feita está em outra posição. Como fazer está em reajuste com memória de cálculo.

O que o mercado mostrou em 2025?

Um setor com resultado maior e reajustes médios em torno de 10%. A tabela resume o contexto. É contexto de mercado, não projeção para a sua empresa.

A ANS publica o consolidado do setor, não por contrato ou porte da empresa contratante, e excluiu do painel operadoras com termo de compromisso desde o fim de 2024. Aon e WTW medem expectativas diferentes e não se somam. Os recortes por número de vidas são do mesmo painel da ANS; confira a data de corte na fonte antes de usar. Leitura da EvySaude, 31 de outubro de 2026.

Esta leitura para a negociação é da EvySaude, não da ANS. A sinistralidade média do setor caiu e o resultado líquido subiu, o que pode indicar margem para as operadoras. A empresa com sinistralidade própria abaixo da média tem argumento para pedir explicação de reajuste acima dela. A média do setor não prova nada sobre o seu contrato.

Por que contratos menores pagam mais?

A explicação usual do mercado, que o painel da ANS não mede, é dupla: menos vidas para diluir um caso grave, e agrupamento. A operadora junta os contratos com menos de 30 vidas e aplica a todos um reajuste único (regra de agrupamento da ANS). O contrato pequeno paga a sinistralidade do grupo. Em 2025, a diferença foi de 14,24% contra 9,62% (ANS, Painel de Reajustes, dados até fevereiro de 2026).

O mercado se pulverizou nessa direção. O número de empresas contratantes de plano cresceu 60,7% entre 2020 e 2025, e o de beneficiários, 20,2%. A média por contrato caiu de 20,5 para 15,3 vidas (IESS, 2025). São 38,7 milhões de pessoas em planos coletivos empresariais, cerca de 73% do total (ANS, janeiro de 2026).

Para a empresa de 100 a 5.000 funcionários, duas consequências. Com 30 vidas ou mais, o reajuste é negociado no próprio contrato, e a gestão da sinistralidade própria tem efeito direto. E filiais em contratos pequenos separados podem estar pagando reajuste de agrupamento sem precisar. Para empresas menores, o básico está em saúde corporativa, no site da ASF.

Como pedir a memória de cálculo do reajuste?

Por escrito, antes da renovação. Memória de cálculo é a conta aberta: que custo, que receita, que período, que fórmula. A operadora de plano coletivo deve disponibilizar ao contratante a memória de cálculo do reajuste e os critérios usados (RN ANS nº 509/2022). Sem ela, a empresa negocia um número que não entende.

1. Peça o relatório de utilização dos últimos 24 meses, por tipo de atendimento, prestador e código de beneficiário, sem nome.
2. Peça a memória de cálculo do reajuste proposto: sinistralidade apurada, período, custo administrativo, margem e variação de custo médico aplicada.
3. Refaça a conta com a fatura e as vidas de cada mês. Confira se o período da operadora é o mesmo que a empresa usa e se o último mês está completo.
4. Compare com a sua série de 12 meses e com o mercado. Diferença sem explicação vira pergunta formal.

O pedido vai com prazo e por canal formal. O que o relatório precisa conter está em relatório analítico de utilização; para empresas menores, em relatório de utilização do plano, no site da ASF. Como simular cenários de resposta está em cenários da renovação.

Como o CFO provisiona o reajuste em faixa?

Com três cenários e a premissa de cada um escrita ao lado. Um número único de reajuste no orçamento esconde a incerteza.

Estrutura de provisão da EvySaude, 31 de outubro de 2026. Os percentuais são da empresa, não do mercado; o mercado entra só como referência de tendência.

O cenário "com gestão" nunca entra como economia garantida. Entra como potencial, em faixa, com premissa escrita e indicador. Se a medida não aparecer no indicador em dois ciclos, a faixa volta ao cenário base.

O que o CFO pode fazer antes da carta do reajuste chegar?

Começar seis meses antes. A negociação que só começa com a carta tem pouco tempo para a conta. São quatro passos.

Primeiro, a série própria de sinistralidade em janela de 12 meses. Segundo, o diagnóstico de concentração: tipo de atendimento, prestador e quantos códigos explicam o custo. Terceiro, as medidas em andamento, com baseline e indicador. Quarto, os cenários de desenho, cada um com efeito em faixa. Eles estão em como decidir o desenho do plano com números.

Reajuste não é fatalidade. É o resultado de uma conta que a empresa pode conhecer, refazer e discutir. Com a conta feita, o CFO tem o que discutir; sem ela, só resta aceitar o número.

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